你應該要知道的食事
2025年底至2026年初，全球多國曾爆發嬰兒配方奶粉預防性下架與回收事件，涉及雀巢、達能、拜奧海斯（ByHeart）等國際品牌，台灣市場也同步受到波及。事件雖已過數月，但近期國際食品安全領域重新聚焦仙人掌桿菌與肉毒桿菌風險，原因在於它們不只是一般細菌，更可能形成耐熱毒素與高抗性的孢子。當現代嬰幼兒營養品供應鏈愈來愈全球化，食品安全管理也開始從「檢查成品」轉向「追溯源頭」。
撰文＝編輯部
2025年底至2026年初，全球多國曾接連出現嬰兒配方奶粉預防性回收與下架事件。雖然事件已過數月，但近期隨著世界衛生組織（WHO）、歐洲食品安全局（EFSA）與國際食品安全領域陸續發布新的調查與風險分析，仙人掌桿菌（Bacillus cereus，又稱蠟樣芽孢桿菌）與肉毒桿菌（Clostridium botulinum）對嬰幼兒營養品供應鏈的潛在風險，再度引發產業與監管單位關注。
回顧2025年底至2026年初的事件，美國品牌拜奧海斯（ByHeart）當時因涉及嬰兒肉毒桿菌中毒調查而啟動預防性回收；歐洲則有多家國際乳品與營養品企業，因仙人掌桿菌污染與耐熱毒素風險，擴大嬰幼兒營養品下架範圍。當時涉及品牌包含雀巢（Nestlé）、達能（Danone）、拉克塔利斯（Lactalis）、拜奧海斯（ByHeart）等國際乳品與嬰幼兒營養品牌，部分產品銷售範圍甚至涵蓋近百個國家與地區。台灣市場也同步受到波及，部分進口嬰兒配方奶粉啟動預防性下架、批號檢查與通路停售。
這波事件背後，牽涉的不只是單一品牌召回或供應鏈管理失誤，更暴露出現代嬰幼兒營養品供應鏈的高度複雜性。尤其當配方奶粉原料來源跨越多國、多供應商與多階段加工後，食品安全風險已不再只是「最後有沒有驗出細菌」，而是更前端的原料、環境與毒素管理問題。
兩種受到高度關注的微生物，分別是仙人掌桿菌與肉毒桿菌。它們都不是食品工業中的陌生細菌，廣泛存在於自然環境中，並具有形成「孢子」的能力。所謂孢子，可以理解為細菌進入類似休眠的保護狀態，因此比一般細菌更能抵抗高溫、乾燥、冷凍等不良環境。對健康成人而言，部分污染可能只造成短暫腸胃不適；但對腸道菌相、免疫系統與代謝功能尚未成熟的嬰兒來說，即使是低機率污染，也可能被放大成嚴重健康風險。
仙人掌桿菌最棘手的問題 在於「耐熱毒素」可能躲過後續加工
仙人掌桿菌廣泛存在於土壤、水、穀物、乳製品、蔬菜、肉類與即食食品中。它最棘手的地方，不只是細菌本身，而是部分菌株能產生一種名為「仙人掌桿菌嘔吐毒素」（Cereulide）的耐熱性毒素。
這類毒素與一般人認知中的細菌污染不同。許多食品安全風險可以透過加熱降低，但仙人掌桿菌嘔吐毒素具有高度耐熱性與穩定性，即使經過高溫烹調、烘烤、油炸，甚至部分殺菌程序後，仍可能保有毒性。這代表如果毒素已經在原料端形成，後續加工、沖泡與加熱，都不一定能完全消除風險。
仙人掌桿菌主要可引起兩類食物中毒。一類是腹瀉型，通常與細菌在腸道內產生毒素有關；另一類則是嘔吐型，與食品中已經存在的仙人掌桿菌嘔吐毒素有關。對嬰兒配方奶粉而言，後者特別受到關注，因為嬰兒對毒素與脫水風險的耐受能力更低。
在2025年底至2026年初的歐洲相關事件中，外界特別關注部分後添加營養原料的供應鏈風險。現代嬰兒配方奶粉除了乳基原料外，通常還會額外添加DHA、ARA（花生四烯酸）、油脂、維生素、礦物質與其他微量營養成分。其中ARA等脂質營養成分，多仰賴跨國供應鏈生產與後段添加。若原料在儲存、運輸或加工過程中曾暴露於適合仙人掌桿菌生長與產毒的環境，即使最終成品活菌數不高，也不代表毒素風險不存在。
這也是為何近年食品安全管理開始從「只檢查成品」轉向「往供應鏈前端管理」。因為對這類耐熱毒素而言，等到成品端才發現問題，往往已經太晚。
肉毒桿菌對嬰兒的特殊風險 在於可能「吃進孢子後體內產毒」
另一個受到高度關注的風險，則是肉毒桿菌。
肉毒桿菌中毒是一種罕見但可能致命的神經性疾病，主要由肉毒神經毒素引起。患者可能從對稱性的腦神經麻痺開始，逐漸出現由上而下的肌肉無力，嚴重時甚至影響呼吸功能，需要插管與機械通氣。
肉毒桿菌同樣能形成耐熱孢子，並廣泛存在於土壤、海洋沉積物、水、農產品與部分天然環境中。當食品處於低氧、密封、營養充足且溫度適合的環境時，孢子可能萌發並產生肉毒神經毒素。
但嬰兒肉毒桿菌中毒與成人最大的不同，在於嬰兒不一定是直接吃進「已形成的毒素」，也可能是吃進孢子後，因為腸道菌相尚未成熟，使孢子在體內繁殖並產毒。
這也是為何醫界長期不建議1歲以下嬰兒食用蜂蜜，因為蜂蜜可能含有肉毒桿菌孢子。對成人來說通常不會有問題，但嬰兒的腸道環境仍不足以有效抑制孢子生長。
嬰兒肉毒桿菌中毒的早期症狀，常包含便秘、吸吮無力、餵食困難、哭聲微弱、全身低張力與活動力下降。由於初期症狀容易與一般疲倦或食慾不佳混淆，因此臨床上也具有一定辨識難度。
在2025年的美國事件中，受到高度關注的案例，則與美國嬰兒配方奶品牌拜奧海斯（ByHeart）的產品有關。當時美國疾病管制與預防中心（CDC）與美國食品藥物管理局（FDA）調查一起嬰兒肉毒桿菌中毒案例後，發現涉案嬰兒長期食用的粉狀嬰兒配方奶，與檢出的肉毒桿菌菌株具有流行病學與基因序列上的關聯，因此後續啟動預防性回收與供應鏈調查。此事件也被視為首次有調查將嬰兒肉毒桿菌案例與粉狀嬰兒配方奶建立明確關聯，進一步凸顯嬰幼兒食品對孢子菌管理的重要性。
從奶粉到營養添加物 全球供應鏈讓食品安全管理更複雜
仙人掌桿菌與肉毒桿菌雖然疾病機制不同，但它們揭露的食品安全問題其實相當接近。
首先，兩者都具有孢子，因此不能只用一般細菌污染的邏輯來看待。即使歷經乾燥、加熱或長時間儲存，孢子仍可能存活。
其次，這類事件屬於典型的「低機率、高後果」風險。當產品對象是嬰兒時，產業與主管機關能接受的風險容忍度，本來就必須遠低於一般食品。
第三，單靠成品檢驗已經不足以完全反映風險。若污染或毒素形成發生在原料端，後續加工程序未必能完全補救。尤其現代嬰兒配方奶粉的原料來源跨越多國、多供應商與多階段加工，任何一個環節失控，都可能擴大成跨國召回事件。
此外，沖泡後的保存與使用條件也仍然重要。配方奶粉沖泡後若長時間放置於室溫，可能增加微生物增殖風險；但另一方面，若仙人掌桿菌嘔吐毒素已經形成，也不能誤以為「再加熱一次」就一定安全。
嬰兒配方奶粉的風險管理 正從「成品檢驗」往「源頭預防」移動
近年國際食品安全管理的方向，已逐漸從「終端檢驗」轉向「源頭預防」。
針對仙人掌桿菌與肉毒桿菌風險，業界開始更重視原料端致病菌與毒素監測，尤其是油脂類營養添加物、粉狀營養成分與後添加原料，必須建立更嚴格的供應商審查與批次驗證。
製程端則需要更強化環境監測與生物膜控制。所謂生物膜，可以理解為細菌附著在設備表面後形成的保護層。一旦形成，細菌會更難被一般清潔與消毒程序去除，也可能成為反覆污染來源。
追溯系統的重要性也同步提高。當同一批原料流向不同品牌、工廠與國家時，企業與主管機關必須能快速確認受影響批號與流向，否則容易擴大市場恐慌與召回範圍。
法規端也開始出現新的討論。過去部分管理制度較著重「活菌數」檢驗，但對仙人掌桿菌而言，若毒素已經形成，即使活菌量不高，仍可能存在風險。因此，未來是否逐步將毒素監測納入管理架構，也成為食品安全領域的重要議題。
家長能降低使用端風險 但真正的把關仍在產業與監管系統
對家長而言，面對預防性下架事件，不需要過度恐慌，但應確實核對產品批號與主管機關公告資訊。若產品屬於回收或下架批號，應立即停止使用並依照品牌與主管機關指示辦理退換貨。
日常使用配方奶粉時，也應注意奶瓶與器具清潔、沖泡用水衛生、奶粉密封保存，以及避免沖泡後長時間置於室溫。
依照產品建議與主管機關指引，以適當溫度熱水沖泡，仍有助於降低部分微生物風險；但若仙人掌桿菌嘔吐毒素已經存在，熱水並不能被視為「去毒」手段。
換句話說，家長能做的是降低使用端風險；真正要避免致病菌與毒素進入奶粉罐，仍必須依賴產業與主管機關在原料、製程、流通與追溯系統上建立更完整的防線。
對嬰兒配方奶粉而言，食品安全不只是末端補救問題，而是一套從原料供應、製程衛生、毒素監測、批號追溯到資訊透明的系統工程。
審稿編輯：林玉婷
參考資料
▶Food Navigator, What cereulide and botulism reveal about infant nutrition safety
▶National Institutes of Health, Cereulide and Emetic Bacillus cereus: Characterizations, Impacts and Public Precautions
▶National Institutes of Health, Botulism
